• 社会基本医疗保险参保人范围

    我市职工、按月领取养老金或失业金人员、本市灵活就业人员及城乡居民都属于医保参保对象。2009年9月1日起,大中专院校(含中等职业教育院校)在校学生也纳入医保参保范围。
  • 缴费规定

    以上年度全市职工月平均工资的3%按月缴纳,各类参保人的缴费比例及财政补贴如下
    参保人类别 待遇形势
    单位缴费
    缴费费率
    个人缴费 政策补贴 合计 3.0%
    职工 住院 2.0%
    门诊 0.3% 0.5% 0.2%
    灵活就业人员 住院 2.0% 3.0%
    门诊 0.8% 0.2%
    城市居明
    大中专学生
    住院 1.0% 1.0% 3.0%
  • 医疗保险待遇享受条件和标准

    参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起,可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。2009年1月1日起,连续参保并足额缴费满2年的参保人,符合我市计划生育部门管理要求并接受有关计划生育技术服务的生育医疗费用,可按规定享受生育医疗待遇。
    (一)住院待遇:参保人因疾病住院,可按规定享受住院基本医疗保险待遇。
    住院医保待遇的计算:

    报销金额=(住院医疗费用-自费项目-起付标准)×统筹基金支付比例

    1、住院基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的住院医疗费用。
    2、起付标准:参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。

    住院医疗费起付标准

    住院医疗费起付标准

    3、最高支付限额:根据连续参保缴费时间的长短,在一个社保年度内,参保人可累计享受的住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇社保最高支付金额。如下表所示:

    连续参保缴费时间 统筹基金
    支付限额
    市外急诊
    不足2个月 0元 应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月(含三个月)以上的人员,在办理参 保缴费手续时,从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金,其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算,在此期间发生的医疗费,基金不予核付。
    满2个月不足6个月 10000元
    满6个月不足1年 20000元
    满1年不足2年 50000
    满2年不足3年 100000
    3年以上 20000元
    注意事项
    社保年度内,统筹基金累计支付给参保人的住院基本医疗待遇、特定门诊待遇及生育医疗待遇不超过基本医疗保险年度最高支付限额。
    4、统筹基金支付比例
    (1)基本支付比例
    住院基本医疗费 市外急诊
    一级及二级医院 市内三级医院 市外三级医院
    在职 退休 在职 退休 在职 退休
    起付标准以上5万元医疗费一下部分 90% 95% 85% 90% 80% 95%
    超过5万元、不足或等于10万元的 70% 55% 65% 70% 60% 65%
    10万元以上15万元以下部分 50% 55% 45% 50% 40% 45%
    超过15万元不足或等于20万元 40% 45% 35% 40% 30% 35%
    (二)特定门诊待遇
    参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。
    (详见特定门诊指引)
    (三)门诊待遇
    参保人在指定门诊就医点就医的,可按规定享受门诊基本医疗保险待遇。
    1、门诊基本医疗费:指符合门诊就医管理、社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用。(详见门诊指引)
    (四)生育医疗待遇
    1、剖宫产一次性计发3500元,经产道分娩一次性计发2000元。
    2、生育津贴待遇:参加社会基本医疗保险连续参保缴费满2年并且参加补充医疗保险连续参保缴费满6个月的参保人,符合领取生育医疗待遇条件,可按规定申领生育津贴,其中女职工剖宫产或经产道分娩津贴1500元、女职工独生子女津贴800元,男职工(已领取《独生子女津贴》的)假期工资津贴280元。
  • 医疗保险待遇享受的特殊规定

    1、有下列情况之一的,不得享受医保待遇
    1 因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;
    2 属于生育(符合申领生育医疗待遇及属于生育引起疾病的除外)、工伤、交通、医疗事故的;
    3 施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;
    4 属于预防保健、康复、疗养的;
    5 出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的;
    6 超出基本医疗保险支付范围的;
    7 按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。
    2、参保人有下列就医就诊行为之一的,不得享受医保待遇
    1 因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒,无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的;
    2 属于生育(符合申领生育医疗待遇及属于生育引起疾病的除外)、工伤、交通、医疗事故的;
    3 施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的;
    4 属于预防保健、康复、疗养的;
    5 出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的;
  • 综合基本医疗保险及补充医疗保险的缴费及待遇标准

    (一)按我市基本医疗保险有关政策规定,参加综合基本医疗保险的参保人必须同时参加补充医疗保险,具体缴费标准如下:

    综合基本医疗保险及补充医疗保险的缴费及待遇标准

    说明:上年度职工工资总额为缴费基数,个人以本人缴费工资为基数。
    (二)综合险参保人除享受上述各项待遇外还可享受以下待遇
    1、个人帐户待遇
    个人帐户用于支付参保人门诊及符合规定的基本医疗费,超支不补。参保人凭“社保卡”在定点医药机构就医购药可划卡消费。
    参加综合基本医疗保险的职工,个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,按职工年龄划入个人帐户:45周岁以下,按本人缴费工资2%划入;45周岁以上(含45周岁),按本人缴费工资2.3%划入;退休人员按本单位职工平均工资的4.5%划入。
    2、补充医疗保险补助
    参加补充医疗保险满6个月起,符合有关规定的住院基本医疗费用,补充医疗保险基金按以下比例给予补助:
    (1)社保报销金额超过5万元、不足或等于10万元的部分,补充医疗保险基金补助20%;超过10万元、不足或等于15万元的部分,补充医疗保险基金补助30%;
    (2) 超过基本医疗保险年度最高支付限额不足或等于10万元部分的基本医疗费,补充医疗保险基金补助85%;超过10万元以上部分,补助70%。
  • 申领生育医疗待遇

    参保人因生育住院,符合条件的可以在生育后两个月内到各镇(街)社会保障分局申领相关待遇。
    1、应符合以下条件(生育时间以《出生医学证明》的出生时间为准):
    1 符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定;
    2 按照我市计划生育管理要求,生育前已按规定在我市计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务;
    3 生育时连续参保并足额缴费满2年以上。
    2、参保人生育出院后两个月内持以下资料到各镇(街)社会保障分局办理待遇申领手续:
    1 符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定;
    2 按照我市计划生育管理要求,生育前已按规定在我市计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务;
    3 生育时连续参保并足额缴费满2年以上。
    2、参保人生育出院后两个月内持以下资料到各镇(街)社会保障分局办理待遇申领手续:
    1 诊断证明原件;
    2 医疗收费收据(发票)原件;
    3 《广东省计划生育服务证》或符合计划生育政策的证明材料原件及复印件,如《准生证》等;
    1 《出生医学证明》原件及复印件;
    2 《流动人口婚育证明》原件及复印件(本省户籍的参保人不需提供此项);
    3 本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人不需提供此项)>等;
    2 社会保险卡原件及复印件;
    3 本人身份证原件及复印件。
  • 申领生育医疗待遇的条件及申请办法

    1、符合申领生育医疗待遇条件的参保人,同时符合参加补充医疗保险连续参保缴费满6个月以上的,可按规定申领女职工剖宫产或经产道分娩津贴,已按规定到计生部门办理了《独生子女优待证》的,还可申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴。
    2、申领生育津贴待遇的手续及须提供资料与上述申领生育医疗待遇的规定相同,申领女职工独生子女津贴或男职工假期工资津贴的还应提供独生子女优待证原件及复印件。
    3、参保人每次送报的医疗待遇申请,资料齐备、准确且符合规定的,从送报之日起25个工作曰后通过相应的银行发放相关款项;情况特殊的,视具体情况适当延长。
  • 按规定办理待遇申领后,如何领取待遇金额

    到帐后,参保人只需凭社会保险卡、身份证等有效证件到银行领取:
    1、持社会保险金卡的参保人,凭金卡(或对应存折)到广东发展银行任一网点均可支取,如未修改初始密码的,须按银行规定修改初始密码后才能支取;
    2、持社会保险银卡的参保人,凭本人有效身份证明材料、报销所提供的银行存折到相应银行支取;
    3、城乡居民,凭社保卡(或对应存折)到东莞银行任一网点支取。
  • 参保人因疾病在定点医院住院,如何办理住院及报销手续

    参保人因疾病在联网定点医院住院,可在定点医院办理社保人院登记和出院现场结算,不需到社保部门报销。
    1、社保入院登记
    (1)办理住院手续时,须确认是否为我市参保人。
    (2)对我市参保病人,由病人或家属填写《东莞市社会基本医疗保险参保人住院知情确认书》(以下简称“参保人住院知情确认书”)。病人或其家属同意以参保人身份住院且愿意遵守基本医疗保险有关规定的,办完住院手续后,凭本人社保卡和身份证(未发社保卡的可持身份证,18岁以下参保人持本人社保卡及父母或监护人身份证,下同)、参保人住院知情确认书等到医院住院登记处的社保窗口办理社保住院登记。一般情况应在入院当天办理社保登记手续,急诊、抢救住院应在入院三天内补办。
    病人或家属不同意以参保人身份住院或拒绝签名的,不办理社保住院登记,住院医疗费用自行承担,社保不予报销。
    2、住院期间应注意的问题
    (1)参保人须主动出示本人社保卡和身份证,协助医疗机构完成身份核实工作。
    (2)参保人住院期间因病情需要使用基本医疗保险支付范围外的药品和诊疗项目时,主诊医生按规定向参保人说明参保人应积极配合,根据自己实际情况做出选择,并在《东莞市社会保险自费项目签字单》上签名确认。
    3、出院结算
    参保人凭本人社保卡、身份证、出院诊断证明书、《东莞市社会保险自费项目签字单》、《参保人住院知情确认书》、出院通知书等到出院结算处办理出院结算及医疗费报销手续,参保人支付个人应付费用后,领取“东莞市基本医疗保险住院费用结算单”及“东莞市基本医疗保险个人支付项目清单”,完成出院结算手续。
  • 因故不能办理现场结算的,如何社保费用报销手续

    参保人住院因故不能办理现场结算的,出院基本医疗费先由个人垫付,并于出院后30天内持相关资料到社保部门办理报销手续。
    1、下列情况下参保人需要到社保部门办理住院基本医疔费报销手续
    1 在已联网的定点医疗机构住院治疗,但因电脑故障或其他特殊原因未能在定点医疗机构现场结算基本医疗费用;
    2 在未联网的市外定点医疗机构发生的住院基本医疗费用
    3 在非定点医疗机构发生的住院基本医疗费用
    2、办理住院基本医疗费报销所需资料
    1 疾病诊断证明原件及复印件
    2 住院收费收据(发票)原件及复印件;
    3 医疗收费明细清单原件(若无,必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件,加盖医院收费章);
    4 住院病历复印件
    5 出院小结复印件
    6 入院前门诊病历原件及复印件
    7 参保人住院知情确认书及自费项目签字单第一联(限在市内定点医疗机构因电脑故障等未能办理现场结算时提供);
    8 《东莞市基本医疗保险参保人异地就医批复意见》(以下简称“《异地就医批复意见》”)及附件的原件及复印件(限2010年1月1日后办理异地就医登记者)或《东
    莞市基本医疗保险长期外地居住(工作)人员申报表》复印件(限2010年1月1日前办理异地就医登记者);
    9 转院证明原件(限转院者);
    10 本人社保卡及身份证的原件和复印件(他人代办的需提供代办人身份证原件及复印件);
    11 本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人不需提供此项);
    12 社保部门规定的其他资料。
    注意事项:
    如在定点医院已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的,除上述资料外,应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章;如到市外定点医疗机构住院,但未办理社保登记的,除上述资料外需另附书面说明一份。
    注意事项:
    1、在医院挂床住院治疗的医疗费不能报销。
    2、《自费项目签字单》的签字情况,因病情急需,可先口头告知参保人或其家属,事后补签名;因病情急需,参保人本人无能力做出决定,又无法通知家属时,其费用由参保人支付。
    3、住院期间参保人自行购药、无详细记录的药品及诊疗项目,家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药,与住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用作自费处理。
    4、出院带药应按照急性病3天量,慢性病7天量的原则给药。超出7天量的出院带药在征得参保人或家属的同意及签名后,药费由参保人自付。
  • 特定门诊待遇

    参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。
  • 特定门诊病种目录及限额标准

    特定门诊病种分为两大类,具体病种目录及限额标准如下:
    特定门诊病种目录及限额标准
    分类 病种名称 年度基本医疗费限额标准
    一类

    慢性化脓性骨髓炎

    高危性心律失常(病态窦房结综合征符合安装永久超博器指征而暂未安装者;第二度II型及第三度房室阻滞)

    慢性肾小球肾炎

    冠心病(缺血性心肌病型)

    4000元/年
    分类 病种名称 年度基本医疗费限额标准
    一类

    冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞)

    心脏瓣膜替换术后

    各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭(心功能III级及以上)

    类风湿性关节炎

    帕金森病

    系统性红斑狼疮

    糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L

    或餐后2小时血糖≥11.1 mmol/L)

    肝硬化(失代偿期)

    慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

    慢性病毒性肝炎(伴肝功能损害)

    高血压2级及以上(伴有心、脑、肾或血管损害)

    慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

    脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)及颅脑内占位性病变后遗症期病变后遗症期

    4000元/年
    二类

    精神分裂症

    慢性再生障碍性贫血

    恶性肿瘤(非放、化疗治疗)

    恶性肿瘤(放疗、化疗)

    慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)

    肾脏及骨髓移植术后药物治疗

    泌尿系结石(体外碎石治疗)

    4000元/年

    6000元/年

    25000元/年

    60000元/年

    基本医疗费按比例报销

    注意事项:
    1、特定门诊基本医疗费:指符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及特定门诊病种目录和基本医疗费限额标准等各项规定的特定门诊医疗费用。
    2、参保人患两种以上(含两种)特定门诊病种疾病,其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准较高的一种确定并在原标准的基础上增1500元/年。
    3、支付比例:特定门诊基本医疗费由统筹基金按75%(按月领取养老金的参保人按80%)支付。
  • 特定门诊办理

    特定门诊办理

    注意事项:
    参保人患有二类特定门诊疾病,或同时患有一类,二类特定门诊疾病的,按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医疗机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。

  • 特定门诊结算

    参保人患特定门诊病种目录范围内的疾病,经批复为特定门诊的,可按规定享受相应的特定门诊待遇。
    人员分类 结算方式
    划卡消费 制发有特定门诊卡的参保人,包括综合险和原住院险的部分特定门诊参保人 在POS机上由“特定门诊卡”划卡付费
    现金付费,回社保分局报销

    1、恶心肿瘤(放疗、化疗)

    2、慢性肾功能衰竭(尿毒症的透析治疗)

    3、肾脏及骨髓移植术后药物治疗

    4、泌尿系结石(体外碎石治疗)

    由参保人先用现金付费,将门诊收据及专用处方等资料交给参保人,到社保部门办理报销手续
    现场联网报销 普通特定门诊参保人 通过社保结算系统,现场办理报销
  • 特定门诊就医及报销须知

    一、就医报销规定:
    (一)就医点范围
    《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》中,有两家“特定门诊指定就诊机构”,和不超过三家“特定门诊选定医药机构”,参保人就诊时须按规定在 “特定门诊指定就诊机构”就医,或经过所属镇(街)社区卫生服务机构转诊到“特定门诊选定医药机构”就医。
    (二)就医及报销流程
    2011年1月1日起,参保人应先在“特定门诊指定就诊机构”就医并凭有关资料在现场办理结算报销手续。
    因病情需要,经“特定门诊指定就诊机构”同意,可转诊到“特定门诊选定医药机构”就医购药并按规定办理结算报销手续:如转往已电脑联网的医药机构的,就诊完成后可凭有关资料在现场办理结算报销手续;如转往未电脑联网的医药机构的,则需个人垫付费用后30天内凭有关资料回所属镇(街)定点社区卫生服务中心办理结算报销手续(具体流程及所需资料见下“就医报销流程图”)。
    未经“特定门诊指定就诊机构”转诊自行到其他医药机构就医购药的,统筹基金不予支付。
    二、就医报销说明
    1.为了您的方便,请您尽量选择到“特定门诊指定就诊机构”就医并现场报销;因病情需要转诊的,请尽量转往已门诊联网的“特定门诊选定医药机构”就医购药并现场报销。
    2.如特殊原因未能办理特定门诊费用现场结算的参保人,除按要求准备所需资料及其复印件外,另需准备书面的不在现场结算原因说明,到定点社区卫生服务中心报销;
    3.参保人到选定药店购药的费用,必须按规定提供“特定门诊指定就诊机构”或“特定门诊选定医药机构”的专用处方办理报销。
    三、2011年度一类特定门诊就医及报销流程
    2011年度一类特定门诊就医及报销流程
  • 社区门诊医疗费报销规定

    1、使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”(以下简称社区门诊用药范围)内的药品,并严格掌握药量。
    2、使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”内诊疗项目或医用材料的,单项费用120元以内(含120元)的部分由统筹基金按规定支付;
    3、使用中草药方剂的,每剂费用10元以内且每次处方3剂以内的基本医疗费由统筹基金按规定支付:
    4、超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设旋范围外的药品和诊疗项目等发生的费用,由参保人自付。
  • 办理社区转诊流程

    1、定点社区卫生服务机构主诊医生根据参保人病情提出转诊并填写“转诊单”,报定点社区卫生服务中心审批通过后,参保人持“转诊单”转往市内定点医疗机构本部门诊就医,并在该定点医疗机构本部门诊收费处办理报销手续。
    2、参保人在转诊有效期内可根据病情将“转诊告知单”复印后多次使用,并办理社保现场结算报销。
    3、除自行到市内医院门诊抢救外,其他自行到医院门诊就医的,统筹基金均不予支付。
  • 转诊、门诊抢救、急诊就医规定及待遇标准

    就诊类别 病种名称 年度基本医疗费限额标准
    门诊抢救

    指定门诊就医点及本镇(街)社区服务中心以外的市内医疗服务机构

    指定门诊就医点及本镇(街)社区卫生服务中心以外的市内医疗机构

    0%

    10%

    门诊急诊

    本镇(街)社区卫生服务中心(在指定门诊就医点服务时间外)

    本镇(街)社区卫生服务中心

    0%

    0%

    门诊抢救

    镇街定点医院门诊部及市属专科医院门诊部

    市内定点三级医院门诊部

    10%

    20%

  • 进行社保结算

    1、参保人按规定在定点社区卫生服务中心急诊,或按规定转往定点社区卫生服务中心、市内定点医院本部门诊就医的,凭本人社保卡、身份证、门诊处方、转诊单等在就诊定点医疗机构门诊收费处办理报销手续。
    2、参保人按规定在市内其他医疗机构门诊抢救的,门诊医疗费先由个人垫付,并在就医后30天内持医疗收费收据(发票)原件、门诊病历复印件、医疗收费明细清单(若无,必须提供门诊处方复印件,注明各项目收费金额、加盖医院收费章)、检查及化验结果报告单复即件、社保卡、身份证到本镇(街)定点社区卫生服务中心办理报销手续。
    3、不能出示有效身份证明材料、不能提供转诊单或人证不符的,不得办理。
    4、诊断与转诊单信息不符的,不能办理。在门诊收据第一联背面写明原因,并盖章。
    5、对于可能不属于报销范围的,根据门诊病历记录判断此次就诊是否属于报销范围。
    6、不能现场办理报销的,参保人垫付医疗费,在收据背面写明原因,盖章,将收据和明细清单交参保人回社区中心办理报销。
  • 社区一类特定门诊就诊管理指导意见

    按《关于调整我市社会基本医疗保险待遇标准的通知》(东府办〔2011〕78号)规定,从2011年7月1日开始,取消由社区卫生服务机构管理的一类特定门诊病种(慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭<尿毒症期>除外)的申报手续,不再设病种费用限额,按社区普通门诊就诊管理办法和标准享受待遇。为保证该工作平稳实施,确保社区慢性病管理工作顺利开展,现将有关事项明确如下:
    一、关于就医管理
    (一)2011年7月1日起,停止办理部分一类特定门诊病种的申请审批业务,具体病种包括:慢性肾小球肾炎、冠心病<缺血性心肌病型、反复发作的心绞痛或心肌梗塞型>、心脏瓣膜替换术后、各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭<心功能Ⅲ级及以上>、糖尿病<空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L>、肝硬化<失代偿期>、慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染、慢性病毒性肝炎<伴肝功能损害>、高血压2级及以上<伴有心、脑、肾或血管损害>、脑血管疾病<脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞>及脑占位性病变后遗症期。
    上述病种的特定门诊申报、变更、审核及续审等信息系统相关操作功能同时停用,此后相关疾病参保人不再办理社区一类特定门诊,按社区普通门诊就诊管理办法享受社区普通门诊待遇。2011年7月1日前已经批复享受上述一类特定门诊病种待遇的参保人,仍按原特定门诊就诊管理办法继续享受特定门诊待遇至本年度结束;2012年1月1日起, 按社区普通门诊就诊管理办法就诊及享受待遇。
    (二)2012年1月1日起,慢性化脓性骨髓炎、高危性心律失常<病态窦房结综合征符合安装永久起搏器指征而暂未安装者;第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞>、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭<尿毒症期>等6个病种,按二类特定门诊病种管理,不再纳入社区门诊统筹管理。但本年度内上述病种仍按社区一类特定门诊原规定执行,即由社区卫生服务机构办理审批、就诊管理及待遇支付等。
    二、关于用药管理
    2011年7月1日起,社区门诊医疗保障药品支付范围作如下调整:
    (一)参保人在定点社区卫生服务机构就诊的,其用药按《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011年版)》中社区卫生服务门诊用药范围,以及《关于社会基本医疗保险一类特定门诊用药的指导意见》(东社保〔2010〕87号)、《关于将阿莫西林颗粒剂等药品纳入东莞市社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围的通知》(东社保函〔2010〕264号)支付待遇。
    (二)参保人经转诊到定点医药机构就诊购药的,其用药按《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围(2011年版)》支付待遇。
    (三)对慢性病参保人,其单次药量一般不超过七日量,确因病情需要的可按不超过一个月量执行。
    三、有关要求
    (一)为保证政策平稳过渡,各定点社区卫生服务机构对2011年7月1日前已提出申请但尚未批复的一类特定门诊申请,应予以答复、解释、引导;2011年7月1日前已经按社区一类特定门诊享受待遇的参保人,应在年度结束前通过各种可行的方式告知、引导,例如可以在为参保人办理特定门诊转诊时向参保人宣传新政策;
  • 异地就医适用人员

    我市长期异地居住(工作)人员包括参加我市社会基本医疗保险的下列人员:

    1、本市单位驻市外机构连续工作一年以上的工作人员;

    2、因异地安置、长期居住异地一年以上的按月领取养老金人员;

    3、因投靠外地直系亲属,在异地连续居住一年以上的不满18周岁的参保子女

  • 如何申办异地就医手续

    1、长驻异地工作的在职职工由用人单位在我市社保部门办理异地就医申报手续。办理时,单位应提供下列材料:

    (1)《东莞市社会基本医疗保险参保人长期异地居住(工作)申报表》(以下简称“《异地申报表》”)和对应的电子版《东莞市社会基本医疗保险参保人长期异地居住(工作)申报名册》 (以下简称:"《异地申报名册》")

    (2)驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记复印件;无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房协议复印件等辅助证明材料

    (3)参保人身份证及“个人活期结算储蓄户”存折复印件。

    2、长期异地居住的参保人在我市社保部门办理异地就医申报手续时,应提供下列材料:

    (1)《异地申报表》;

    (2)下列任一长期异地居住的证明材料:异地的户籍复印件;当地公安机关出具的长住证明材料原件或暂住证复印件;父母所在单位的证明,证明须包括子女姓名、身份证号码、父母姓

    (3)参保人身份证(参保子女无身份证的,可提供本人社保卡,下同)及“个人活期结算储蓄户”存折复印件。

  • 异地就医诊疗费用支付范围

    1、因公出差或休假外出(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病的基本医疗费;

    2、本市单位驻市外机构的工作人员在当地发生的基本医疗费;

    3、长期在外地居住的人员,在居住地发生的基本医疗费。

  • 基本医疗费审批支付办法

    1、因公出差或休假(不含退休)外出期间患急病医疗费的支付办法。

    (1)门诊医疗费

    因公出差或休假外出期间因急病在市外医疗机构门诊发生的基本医疗费,可从个人医疗帐户中支付。

    (2)住院医疗费

    因急、危重病在市外医疗机构急诊住院者,须在住院后10天内到社会保险部门办理外地就诊登记手续(可通过电话、传真或通过所在单位办理),出院后30天内凭医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件(仅限输血患者)、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续,起付金额按本市二级医院的标准执行。超期不办理外地就诊登记手续及待遇支付手续或不能按要求提供报销材料者,社会保险部门不受理其待遇申请。个人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的,其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。

    市外急诊住院者因病情需要转院的,在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构;若需转往当地医疗机构的,办理支付手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。

    2、长期驻市外机构工作人员及外地居住人员的医疗费支付办法。

    (1)参加综合基本医疗保险的长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员,其个人帐户金额每月结转后由单位交给本人,用于门诊医疗费的开支,超支不补。

    (2)长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员,应在当地选定两家医院(一个三级医院、一个二级或一级医院),并将医院名单及级别报市社会保险管理局核定。

    (3)上述人员因病到选定的医院住院时,按上述基本医疗费审批支付办法的有关规定办理外地就诊登记及医疗费支付手续。起付金额按市内同级医院的标准执行。

    (4)异地定居退休人员门诊医保费每年一次性拨给参保人门诊就医使用,不再享受我市门诊统筹待遇。

  • 工伤参保人入院流程

    工伤参保人入院流程
  • 出院结算

    1、现场结算
    通过医院所属地社会保险经办机构的住院情况核实,及参保所在地经办机构的工伤验证,定点医疗机构均应为其办理现场结算。办事流程同基本医疗保险相关规定。
    注意事项:①工伤医疗实行项目结算,无需进行年终结算。②参保人涉及第三方赔偿的案件(如交通事故、刑事案件等)非社会保险经办机构同意不能进行现场结算。
    2、现金结算
    不能进行现场结算的,住院结算处在医疗费用收据背面,按照系统提示的情况注明不能报销的原因(如“该病人未通过工伤验证,不能作现场结算”、“该病人未通过住院病人情况核实,不能作现场结算”等)并盖章后,进行现金结算。同时将收据原件、诊断证明、出院小结、住院费用总清单、特殊检查报告等资料,交参保人或单位,提示其在医疗终结后到社会保险经办机构办理报销手续。
  • 中期结算的办理

    对于个别工伤职工住院周期较长、费用巨大(超过10万元),定点医疗机构可根据自身实际,以书面形式(格式见附件4)向社保局工伤保险科提出中期结算。经社保局批准后,按照日常的出院手续办理一次出院结算。结算后,为参保人重新办理一次入院登记手续。
  • 门诊结算

    门诊结算处对参保人进行现金结算,并告知参保人或单位携医疗费用收据及相关诊疗资料,医疗终结后到社会保险经办机构办理报销手续。
  • 就医管理

    (一)转院康复
    1、参保工伤职工经诊治后,病情稳定且达到专项康复介入标准的,定点医疗机构应告知参保人向社会保险经办机构提出申请,并协助参保人办理工伤康复申请手续,提供相关诊疗资料,在《东莞市工伤康复申请表》上填写康复意见并盖章。未经社会保险经办机构批准而在定点医疗机构进行专项康复治疗而产生的费用,工伤保险基金不予支付。
    3、工伤康复的定义
    工伤康复是利用现代康复的手段和技术,为遭受工伤事故伤害后残留功能障碍的职工提供医疗康复、职业康复等服务,最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力,尽可能恢复或提高伤残职工的职业劳动能力,从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。
    2、工伤康复的服务对象
    经东莞市劳动能力鉴定委员会确认符合康复条件的因工作遭受事故伤害的职工。
    2、工伤康复对象范围
    (1)尚在工伤医疗期内但伤病情相对稳定,确认符合康复条件的;
    (2)工伤医疗期满后被鉴定为达到伤残等级并确认符合康复条件的;
    (3)被鉴定为一至四级,按月领取工伤保险待遇的职工,经确认符合康复条件的;
    (4)其他符合《广东省工伤康复介入标准》情形的。
    3、如何申请工伤康复
    由工伤患者本人、单位或患者直系亲属,向患者单位所在地的镇街社保部门提出康复书面申请。
    所需材料包括:(1)《东莞市工伤康复申请表>;(2)工伤认定书复印件;(3)身份证复印件;(4)其他申请人证明材料复印件及相关委托证明材料;(5)发生工伤后住院病历或出院小结复印件;(6)有效的医疗机构疾病诊断证明或职业病诊断证明复印件;(7)相关检查结果复印件(8)其它相关材料。
    4、指定工伤康复机构:
    市内:
    东莞市(虎门)工伤康复中心即东莞市虎门医院树田分院
    地址:东莞市虎门镇树田社区树田大道
    电话:0769-81510993
    东莞市(桥头)工伤康复中心即东莞市桥头医院
    地址:东莞市桥头镇工业大道南
    电话:0769-81037940
    市外:广东省工伤康复中心
    地址:广州市从化温泉镇温泉东路105号
    电话:020-87830228